Veröffentlichungen des IGES Instituts

In den vergangenen 10 Jahren wurde für das Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen viel Pionierarbeit geleistet. So hat erfreulicherweise die Bedeutung von Qualitätsmanagement für die Einrichtungen des Gesundheitswesens bereits seit einiger Zeit ihren festen Platz in der öffentlichen Diskussion gefunden. Dazu hat auch das Modellprogramm des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) zur Förderung der medizinischen Qualitätssicherung beigetragen, indem in den vergangenen Jahren in konkreten Projekten vielfältige Erfahrungen gesammelt wurden. Das hier vorliegende Buch faßt die Ergebnisse des Verbundprojekts „Qualitätsmanagement in der Arztpraxis“ zusammen und dient dem Ziel, die Ergebnisse des Projekts öffentlich zugänglich zu machen. Das Verbundprojekt war Teil des Demonstrationsprojekts des BMG zur Qualitätssicherung in der ambulanten Versorgung, das in den Jahren 1994 bis 1998 gefördert wurde. Das Demonstrationsprojekt hatte insbesondere zum Ziel, im ambulanten Sektor das Bewußtsein für die Notwendigkeit und den Nutzen der Qualitätssicherung bei den Beteiligten zu stärken und die Verantwortlichen in der Umsetzung der Qualitätssicherung durch ein weitmaschiges Netz an geförderten Maßnahmen zu unterstützen. Der Ausgangspunkt zur Initiierung des Verbundprojekts „Qualitätsmanagement in der Arztpraxis“ lag in der Feststellung, daß die Qualität der ambulanten Versorgung nicht allein durch die Qualifikation des Arztes bedingt ist, sondern wesentlich auch durch alle anderen Mitarbeiter eine Praxisteams und durch die Organisation der Praxis. Es war das Ziel des Verbundprojekts, Modelle zu entwickeln und zu erproben, die Ärzte und ihre Mitarbeiter befähigen, konzeptionelle und organisatorische Anforderungen für eine gute Versorgungsqualität zu erkenn und die Erkenntnisse in die Praxis umzusetzen. Die Ergebnisse des Projekts zeigen deutlich, daß Qualitätsmanagement nur dann wirklich umgesetzt wird, wenn es als Unternehmenskultur gelebt wird. Die Unternehmenskultur aber wird entscheidend von der Führungsebene geprägt. In dem Verbundprojekt wurden Wege aufgezeigt, wie Qualitätsmanagement in der Arztpraxis in vertretbaren Rahmen im Routinebetrieb anzuwenden ist. Die Verbesserung durch Qualitätsmanagement beschränkt sich dabei nicht nur auf die Qualität der medizinischen Leistung, sondern hat auch ganz wesentlich Auswirkungen auf die Arbeitszufriedenheit aller Beteiligten. Ein zentrales Merkmal von Qualitätsmanagement ist die Orientierung an den Bedürfnissen des Patienten. Dem wurde im Projekt durch die Entwicklung von Instrumenten zur Patientenbefragung Rechnung getragen. In diesen wird deutlich, daß die Patienten mit Qualität neben einen positiven Patient-Arzt-Interaktion und einer guten Praxisorganisation vor allem Information sowie Entscheidungs- und Datentransparenz verbinden. Dieses Buch soll als Anregung dienen und helfen, das Qualitätsmanagement auf breiter Ebene in die Arztpraxis einzuführen.

Das "Basisuntersuchungsprogramm für arbeitsmedizinische Vorsorgeuntersuchungen (BAPRO)" wurde von einem Arbeitskreis im Ausschuß "Arbeitsmedizin" des Hauptverbandes der gewerblichen Berufsgenossenschaften entwickelt und Ende 1996 der Fachöffentlichkeit vorgestellt. Ziel ist es, durch eine standardisierte Untersuchungsdurchführung und -dokumentation eine bessere Auswertbarkeit und Vergleichbarkeit der Vorsorgeuntersuchungen zu erreichen. BAPRO umfaßt mehrere vom Arzt durchzuführende Untersuchungsteile sowie einen vom Beschäftigten selbst auszufüllenden Fragebogen zu gesundheitlichen Beschwerden und Belastungen am Arbeitsplatz. Gegenstand der vorliegenden Studie war die Erprobung des Basisuntersuchungsprogramms unter folgenden Fragestellungen: Akzeptanz und Bewertung des BAPRO durch die erprobenden Betriebsärzte; instrumentelle Qualität des Dokumentationsinstruments und Eignung für die betriebsärztliche Praxis; Akzeptanz bei den untersuchten Beschäftigten sowie bei Unternehmens- und Personalvertretern. An der Erprobung beteiligten sich 71 Betriebsärzte, die in verschiedenen Organisationsformen der betriebsärztlichen Betreuung tätig waren. Im Rahmen der Erprobung wurden 644 Beschäftigte aus verschiedensten Branchen und Betriebsgrößen gemäß dem BAPRO untersucht. 466 der untersuchten Beschäftigten sowie 59 Unternehmens- und Personalvertreter beteiligten sich an Befragungen zur Akzeptanz einer umfassenderen arbeitsmedizinischen Vorsorgeuntersuchung. Die Ergebnisse wurden von einer Teilgruppe der Betriebsärzte in einer abschließenden Gruppendiskussion vertiefend diskutiert und bewertet. Wichtige Ergebnisse der Erprobung waren: 75 % der Ärzte halten BAPRO in Betrieben unterschiedlicher Größenordnung und 58 % in den unterschiedlichsten Branchen für uneingeschränkt einsetzbar. 54 % halten die Dokumentation mit BAPRO für präziser als ihre bisherige Vorgehensweise. Die Fragebögen für die Beschäftigten wurden von diesen gut akzeptiert. 65 % der Ärzte gaben rückblickend an, daß diese Fragebögen ihnen wichtige Informationen für die Beratung des einzelnen Beschäftigten geliefert hätten. Als zentraler Kritikpunkt dominiert der deutlich erhöhte Aufwand für die Untersuchungsdurchführung mit BAPRO im Vergleich zu den bestehenden Vorgehensweisen. Für die Mehrzahl der Ärzte überwiegt der erhöhte Aufwand den von BAPRO zu erwartenden Nutzen. Ferner äußerten einige Ärzte Zweifel bezüglich der Akzeptanz eines medizinisch umfassenderen Untersuchungsprogramms bei den Beschäftigten. Insgesamt äußerten sich die Betriebsärzte mehrheitlich ablehnend gegenüber einer Einführung der von ihnen erprobten Fassung des BAPRO in die Routine der arbeitsmedizinischen Vorsorge.

Was ist ein "guter" Arzt? Was ist "Qualität"? Nicht dasselbe, denn "gut" empfindet jeder Patient anders, ohne meßbare Kriterien. Qualität ist meßbar, nachweisbar und vor allem: ziel- und kundenorientiert. Qualität, das ist die Summe aller Eigenschaften und Merkmale der Praxisleistung, die geeignet sind, die Ziele der praxis, die Erwartungen der patienten, rechtliche und andere Erfordernisse verläßlich zu erfüllen. Dieser leitfaden, von Praktikern geschrieben, zeigt dem Arzt, wie es geht.

Mit 120 orthopädischen und 40 neurologischen Behandlungsplätzen bietet das Zentrum für ambulante Rehabilitation (ZaR) in Berlin ein wohnortnahes, an die individuelle Patientensituation angepaßtes Rehabilitationsprogramm an. Die vorliegende Arbeit analysiert die Entwicklung der Inanspruchnahme der neurologischen sowie orthopädischen Abteilung des ZaR anhand von administrativen Daten (Anmeldungen, Aufnahmen und Entlassungen) für einen einjährigen Beobachtungszeitraum (April 1997 bis März 1998). Insgesamt wurde die Behandlung von 1009 Patienten begonnen (Durchschnittsalter 51,1 Jahre; 55% Frauen). Bei einer durchschnittlichen Behandlungszeit von 28,5 Tagen lag die Auslastung des ZaR bei 49%. Sie war jedoch in der neurologischen Abteilung deutlich höher als in der orthopädischen (74% vs. 40%). Das Behandlungsgeschehen konzentrierte sich auf wenige Krankheitsbilder: Je gut zwei Drittel der Rehabilitationsfälle entfallen in der Neurologie auf Patienten mit Schlaganfällen (ICD 430- 438), in der Orthopädie auf Patienten mit Rückenproblemen (ICD 721 - 724). Der Anteil der Zuweisungen aus Berliner Akutkrankenhäusern ist noch relativ niedrig. Durch die Zuweisungen von vielen niedergelassenen Ärzten ist das ZaR auf dem Wege, das Ziel einer wohnortnahen Versorgung umzusetzen. Utilization of the Berlin Center for Ambulatory Rehabilitation (ZaR): The Center for Ambulatory Rehabilitation (ZaR) in Berlin provides rehabilitative services for orthopedic and neurological patient problems affering a rehabilitation program that is flexible, individually adapted and close to the patient's home. This paper analyzes the development of utilization of the ZaR using patient application, admission and discharge data for a one year period (April 1997 to March 1998). Treatment was started for 1,009 patients (mean age 51.1 years; 55% female). While mean duration of a treatment period was 28.5 days, overall utilization of the ZaR was 49%, being higher for the neurological department than for the orthopedic department (74% and 40%, respectively). The variety of patient problems treated was fairly small: more than two thirds of the cases treated were patients afterstrake (ICD 430-438) in the neurological depart ment and patients with back problems (ICD 721 -724) in the orthopedic department, respectively. Acute care hospitals still play a minor role in refering patients to the ZaR. Referats of many office-based physicians suggest that the ZaR will achieve its intention to provide rehabilitative services close to the patient's home.

Etwa zehn bis 13% der erwachsenen Bevölkerung der Bundesrepublik leiden unter chronisch obstruktiven Atemwegserkrankungen. Diese Gruppe von Krankheitsbildern - der das Asthma bronchiale, die chronisch obstruktive Bronchitis und das Lungenemphysem zugehören - zählt somit zu den in der Bevölkerung am weitesten verbreiteten Gesundheitsproblemen. Für ihre Behandlung stehen wirksame und effiziente diagnostische und therapeutische Verfahren zur Verfügung, mit deren Hilfe die Sterblichkeit aufgrund dieser Krankheiten in den letzten 15 bis 20 Jahren deutlich gesenkt werden konnte. In den alten Bundesländern ging z. B. die Sterblichkeit an Asthma in der Altersgruppe der 15- bis 44jährigen seit Mitte der 70er Jahre um mehr als die Hälfte zurück. Die Zahl der von chronisch obstruktiven Atemwegserkrankungen Betroffenen hat allerdings im Laufe der letzten Jahrzehnte in den westlichen Industrieländern eher zugenommen und wird nach vorliegenden Erkenntnissen in der Zukunft weiter steigen. Die Langzeitversorgung dieser chronisch kranken Patienten wird daher weiterhin zu den vordringlichen Aufgaben der Gesundheitsversorgung gehören. Bereits vor einigen Jahren wurde ein internationaler Konsensus zur Behandlung des Asthma bronchiale vereinbart. Ähnliche Leitlinien gibt es in Deutschland auch für die chronische Bronchitis und das Lungenemphysem. Diese Vereinbarungen sollen dazu beitragen, daß sich die Behandlung stets der am besten geeigneten und kostengünstigsten Methoden bedient. Über die Handhabung dieser Leitlinien in der Praxis ist bislang nur wenig bekannt. Das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) beauftragte deshalb im Herbst 1995 das Institut für Gesundheits- und Sozialforschung (IGES) mit einer Bestandsaufnahme und Analyse von Diagnose- und Therapieleitlinien für erwachsene Patienten mit chronisch obstruktiven Atemwegserkrankungen. Die Ergebnisse dieser hier vorliegenden Studie geben Aufschluß über die Verbreitung der bestehenden Leitlinien in der hausärztlichen Versorgung. Sie zeigen außerdem, mit welchen Schwierigkeiten die Anwendung dieser Leitlinien in der Praxis verknüpft sind. Sie können als Grundlage für die Gestaltung von Maßnahmen dienen, mit deren Hilfe die Leitlinien weiterentwickelt und im ambulanten Bereich verankert werden und sie leisten damit einen Beitrag zur Qualitätssicherung in der ambulanten medizinischen Versorgung.