Veröffentlichungen des IGES Instituts

Maßnahmen des betrieblichen Arbeits- und Gesundheitsschutzes (AuG) sind Potentialinvestitionen in das Humanvermögen, die - ähnlich wie Forschungs-und Entwicklungsvorhaben - zunächst auf eine immaterielle Verbesserung der Leistungsfähigkeit ausgerichtet sind, bevor sie mittel bis langfristig zu einer Verbesserung der Wettbewerbsposition z.B. durch Kosteneinsparungen und I oder Umsatzerhöhungen ertragswirksam werden. Obwohl wettbewerbs- und sozialpolitisch zunehmend bedeutsamer, entziehen sich AuG-lnvestitionen in der Regel noch einer ökonomischen Analyse, da ihre gesundheitsrelevanten Auswirkungen nur schwer abgeschätzt und ihr monetärer Nutzen meistens nicht ermittelt werden können. Es fehlen bisher geeignete Verfahren, mit denen sich ein AUG-Budget begründet festlegen läßt, und AuG-Maßnahmenprioritäten nach ökonomischen Prinzipien für eine rationale Ressourcenzuordnung bestimmt werden können. Ein entsprechendes Planungs- und Bewertungsverfahren wurde von der Z&P Unternehmensberatung zusammen mit dem IGES Institut, gefördert von der Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin (BAuA), entwickelt. Das Verfahren beruht auf dem Prinzip der Kosten-Wirksamkeits-Anayse (KWA). Es geht dabei zum einen von einer ganzheitlichen Unternehmens-Zielplanung aus, um den Beitrag von AuG-Zielen zu den generellen Unternehmenszielen auszuweisen. Zum anderen basiert das Verfahren auf einer heuristischen Wirkungsanalyse, um die Ursache-Wirkungs-Zusammenhänge zwischen den Maßnahmeneffekten auf der Arbeitsebene und den resultierenden Zielwirkungen auf der Unternehmensebene herauszuarbeiten (Relevanzbaumprinzip). Das Verfahren knüpft an eine systematische betriebliche Gesundheitsberichtserstattung an und kann außer zur Maßnahmenbewertung als Grundlage für ein regelmäßiges AuG-Controlling eingesetzt werden. In der vorliegenden Arbeit werden nach einer thematischen Einführung (Kap.1) zunächst die Konzepte und Grundlagen des Arbeits- und Gesundheitsschutzes (AuG) sowie das Bewertungsprinzip der Kosten-Wirksamkeits-Analyse (KWA) und dessen planungsorientierte Anpassung an die AuG-Problematik erläutert (Kap.2). Daran schließt sich eine ausführliche Darstellung der gesundheitsbezogenen Grundlagen zur KWA von AuG-Maßnahmen an (Kap.3). Es folgt dann die Darstellung der betrieblichen Grundlagen und eines Planungsrahmens zur KWA (Kap.4). Darauf aufbauend wird in Form eines Leitfadens die Planung und KWA-Bewertung von AuG-Maßnahmen ablauforientiert beschrieben (Kap.5) und abschließend anhand einer Fallstudie inhaltlich konkretisiert (Kap.6).

Nach einer Vereinigung im Jahr 1990 wurde für die poliklinischen Einrichtungen der ambulanten medizinischen Versorgung im Land Brandenburg ein Konzept zur Umstrukturierung in wirtschaftlich tragfähige Gesundheitszentren entwickelt. Ca. 20 Einrichtungen arbeiten heute nach diesem Modell.

Einführung und Leitfaden für die betriebliche Praxis Maßnahmen des betrieblichen Arbeits- und Gesundheitsschutzes (AuG) sind Potentialinvestitionen in das Humanvermögen, die - ähnlich wie Forschungs- und Entwicklungsvorhaben - zunächst auf eine immaterielle Verbesserung der Leistungsfähigkeit ausgerichtet sind, bevor sie mittel- bis langfristig zu einer Verbesserung der Wettbewerbsposition z. B. durch Kosteneinsparungen und/oder Umsatzerhöhungen ertragswirksam werden. Obwohl wettbewerbs- und sozialpolitisch zunehmend bedeutsamer, entziehen sich AuG-Investitionen in der Regel noch einer ökonomischen Analyse, da ihre gesundheitsrelevanten Auswirkungen nur schwer abgeschätzt und ihr monetärer Nutzen meistens nicht ermittelt werden können. Es fehlen bisher geeignete Verfahren, mit denen sich ein AuG-Bugdet begründet festlegen läßt, und AuG-Maßnahmenprioritäten nach ökonomischen Prinzipien für eine rationale Ressourcenzuordnung bestimmt werden können. Ein entsprechendes Planungs- und Bewertungsverfahren wurde von der Z & P Unternehmensberatung zusammen mit dem IGES Institut - gefördert von der Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin (BAuA) - entwickelt. Das Verfahren beruht auf dem Prinzip der Kosten-Wirksamkeits-Analyse (KWA). Es geht dabei zum einen von einer ganzheitlichen Unternehmens-Zielplanung aus, um den Beitrag von AuG-Zielen zu den generellen Unternehmenszielen auszuweisen. Zum anderen basiert das Verfahren auf einer heuristischen Wirkungsanalyse, um die Ursache-Wirkungs-Zusammenhänge zwischen den Maßnahmeneffekten auf der Arbeitsebene und den resultierenden Zielwirkungen auf der Unternehmensebene herauszuarbeiten (Relevanzbaumprinzip). Das Verfahren knüpft an eine systematische betriebliche Gesundheitsberichtserstattung an und kann außer zur Maßnahmenbewertung als Grundlage für ein regelmäßiges AuG-Controlling eingesetzt werden. In dem hier vorgelegten Bericht wird eine gekürzte Fassung des entwickelten Planungs- und Bewertungsverfahrens wiedergegeben. Nach einer kurzen thematischen Einführung (Kapitel 1) wird zunächst das Aufgabenfeld des betrieblichen Arbeits- und Gesundheitsschutzes charakterisiert (Kapitel 2). Daran schließt sich eine praxisorientierte Darstellung der wichtigsten Instrumente zur integrierten Planung und Erfolgskontrolle von betrieblichen AuG-Maßnahmen an. Dazu wird speziell auf die Instrumente Gesundheitsbericht (GBE), Gesundheitszirkel (GZI) und Kosten-Wirksamkeits-Analyse (KWA) eingegangen (Kapitel 3). Darauf aufbauend werden dann ein Planungsrahmen sowie ein Leitfaden zur Kosten-Wirksamkeits-Analyse (KWA) entwickelt (Kapitel 4) und abschließend anhand einer betrieblichen Fallstudie inhaltlich umgesetzt (Kapitel 5).

Die Umgestaltung des Gesundheitswesens der DDR nach der Wende brachte neben der weitgehenden Auflösung der Polikliniken mit sich, daß die bis dahin bestehenden Dispensaires in ihrer Finanzierung bedroht waren und aufgelöst wurden. In diesen multidisziplinären, auf eigene Krankheitsbilder bezogenen Einrichtungen wurden chronisch Kranke besonders aufmerksam betreut. Am weitesten verbreitet waren die Diabetes-Dispensaires. Im Lande Brandenburg wurde in den Jahren 1992 bis 1995 das Programm „Betreuungsdienste für chronisch Kranke“ durchgeführt, das zum Ziel hatte, die Versorgung chronisch Kranker sicherzustellen, denn das Gesundheitswesen nach westdeutschem Vorbild hatte diesbezüglich erhebliche Schwächen. Im Rahmen der Entwicklung dieses Programms wurden 1992 Experten aus Ost- und Westdeutschland gehört, die sich in bezug auf die Vorteile, aber auch die Probleme einer multidisziplinären Versorgung äüßerten. In ihren Beiträgen werden nicht nur wichtige Ansätze zu einzelnen Krankheitsbildern vorgestellt, sondern es ergibt sich auch vielgestaltiges Panorama der Wirklichkeit des deutsch-deutschen Gesundheitswesens kurz nach der Wende. Viele der damals angesprochen Probleme sind auch fünf Jahre später noch sehr aktuell.

In einem Modellversuch in Rheinland-Pfalz wurden 1991/92 zwei Modellverfahren zur Verbesserung der medizinischen Rehabilitation und der beruflichen Reintegration von Herzinfarktpatienten erprobt: 1. Eine "Regionale Arbeitsgruppe Kardiologie" wurde gegründet, die für die Kliniken in der Modellregion Massnahmen zur Beschleunigung des Rehabilitationsprozesses festlegte. 2. An einer Rehabilitationsklinik wurde eine Rehabilitaionsfachberatung eingerichtet, von der die Patienten nach dem "Case Managemant"- Konzept betreut wurden. Das methodische Instrumentarium der Evaluation bestand aus einer längsschnittlichen Befragung der Patienten der Untersuchungsgruppe und einer herkömmlich behandelten Vergleichsgruppe zu drei Zeitpunkten, je einer Befragung von Ärzten der Reha-Kliniken sowie der betreuenden Rehabilitationsfachberaterin. Es wird festgestellt, dass die Patienten der Untersuchungsgruppe am Ende der Behandlung besser über die Möglichkeiten einer stufenweise Arbeitsaufnahme informiert waren als die Vergleichsgruppe (91,8 gegenüber 64 %) und dass sie ein halbes Jahr nach Behandlungsende zu 56,3 % beruflich reintegriert waren gegenüber 50 % bei der Vergleichsgruppe. Forschungsmethode: empirisch, Befragung, Längsschnitt, anwendungsorientiert, Evaluation. Die Untersuchung bezieht sich auf den Zeitraum von 1991 bis 1992. (IAB). lmprovement of Vocational Rehabilitation of Myocardial lnfarction Patients - Results of a Pilot Trial in Rhineland-Palatinate: In a pilot trial in Rhineland-Palatinate two instruments for optimizing medical and occupational rehabilitation of myocardial infarction patients were tested: (1) A regional cardiology working group was founded which selected measures to accelerate the rehabilitation process in model region hospitals. (2) At the pilot rehabilitation clinic a counselling service for patients under a case management trial scheme was established. The evaluation showed that three weeks after the heart attack, exercise ECGs were carried out in 77.1% of pilot trial patients (case group) as opposed to only 54.5% of patients receiving standard treatment (control group). During in-patient rehabilitation, a higher proportion of case patients discussed their return to work with their employers. After rehabilitation, the occupation-al future still was uncertain in 13.2% of the case group, in con trast with 29.5 % of the control group. 91.8 % of case group patients (64% of controls) had been briefed about support possibilities facilitating a stepwise return to work according to §74 SGB V; half a year following the beginning of rehabilitation, case group patients were reintegrated into working life in 56.3% (50 % of controls).

Fragestellung der Untersuchung: Es wurde untersucht, inwieweit Leitlinien zur Behandlung von Asthma bronchiale und chronisch obstruktiven Lungenerkrankungen (chronisch obstruktive Bronchitis und Lungenemphysem) in Deutschland verbreitet sind, inwieweit sie von den Allgemeinärzten und Internisten ohne Zusatzbezeichnung bekannt und akzeptiert sind und inwiefern sie angewendet werden. Methode: Zunächst wurde eine Recherche der meistgelesenen ärztlichen Zeitschriften vorgenommen. l.200 Ärzten wurden hinsichtlich der Hauptkriterien der Leitlinien schriftlich befragt, 600 wurden gebeten für jeweils zwei Patienten mit Asthma bronchiale und chronisch obstruktiver Lungenerkrankung eine Dokumentation auszufüllen. 344 Survey-Fragebögen (28,7o/o) und 544 Patientendokumentationen konnten ausgewertet werden (22,7%). Ergebnisse: Leitlinien zur Behandlung von Asthma bronchiale sind in allen führenden Zeitschriften publiziert. Zur Behandlung der chronisch obstruktiven Bronchitis finden sich wesentlich seltener Hinweise. Die wesentlichen Elemente wie Schulung, Schweregradbestimmung, Verlaufskontrolle und physikalische Therapie sind den niedergelassenen Ärzten durchweg bekannt. Eine Schulung nimmt nur bei etwa der Hälfte der Befragten einen ausreichenden Raum ein. Die Selbstmessung der Patienten ist nicht allgemein akzeptiert. Bei einem Drittel der Befragten ist eine Therapie gemäß dem medikamentösen Stufenschema nicht nachzuvollziehen. Schlußfolgerung: Differentialdiagnose und -therapie werden bei den vorhandenen Leitlinien nicht ausreichend betont. Die niedergelassenen Ärzte sollten an der Erarbeitung von Leitlinien beteiligt werden, um den Rahmen der Umsetzung mit einbeziehen zu können.

Anhand einer Stichprobe von über 13000 Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherungen konnten 2946 Rheumakranke mittels der Kriterien Diagnose nach ICD, Alter sowie medikamentöser und physikalisch/physiotherapeutischer Therapie aus den Daten der Versichertenblätter identifiziert werden. Es wurden fünf Krankheitskomplexe unterschieden: Primär entzündliche, degenerative und stoffwechselbedingte Gelenkerkrankungen sowie Weichteilrheumatismus und Rückenbeschwerden. Die Zuordnung zu den Krankheitsgruppen und der Leistungen zu den Erkrankungen erfolgte durch eine ärztliche Begutachtung der Versichertenblätter. Jeder Patient ist durchschnittlich 73 Tage im Jahr an Rheuma erkrankt. Die Behandlung erfolgte in den meisten Fällen durch Primärärzte, Überweisungen kamen nur in 8 % der Episoden vor. Röntgenuntersuchungen erhielten 28,3% aller Rheumakranken, Laboruntersuchungen nur 12,7%. Nur zwei Drittel aller Patienten erhielten Medikamente, im Durchschnitt 3,6 Verordnungen pro Versichertenjahr. Kosten für die GKV entstehen vor allem durch die stationäre Behandlung. Rheumakranke sind weitaus häufiger wegen nichtrheumatischer Erkrankungen arbeitsunfähig und in stationärer Behandlung als wegen Rheuma. Epidemiology of Outpatlent Care of Rheumatology Patients: A random sample of more than 13,000 persons insured in accordance with German statutory health insurance legislati on was taken, and of these we identified 2,946 patients suffering from rheumatological or rheumatoid diseases. For this identification we applied the following criteria, basing on the health insurance records of each individual: IDC (International Classification of Diseases), age, drug therapy and physiotherapy. Five diseases pattern complexes were differentiated: primarily inflammatory, degenerative and metabolism-related joint diseases, rheumatism of the soft parts and back pain. The patients and the health insurance payments were individually allocated to these groups on the basis of a medical expertise prepared on studying the health insurance records. Each rheumatic patient suffers from the diseases for an average time of 73 days per year. Treatment was mostly effected by the primary physician consulted by the patient. Referrals occurred in only 8% of the episodes. 28.3% of all rheumatic patients were x-rayed, whereas only 12.7% were examined according to clinicalpathology (laboratory) data. Only two-thirds of all patients received drugs, on an average 3.6 prescriptions per insurance year. lt was mainly the inpatient treatment that proved costly from the viewpoint of statutory health insurance. Rheumatic patients are pronounced unfit for work and treated on an inpatient basis more often because of non-rheumatic than of rheumatic diseases.

Nicht erst durch die Bestimmungen des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) haben Fragen der Qualitätssicherung auch für den Bereich der geriatrischen Rehabilitation an Bedeutung gewonnen. Während in den operativen Fächern bereits mehrjährige Erfahrungen mit Maßnahmen insbesondere der externen Qualitätssicherung vorliegen, steht die Entwicklung geeigneter Konzepte und Methoden für das junge Fach "Geriatrische Rehabilitation" noch am Anfang. ln Industrie und Dienstleistungsunternehmen bewährte Methoden wie z. B. Auditing, Monitaring und Qualitätszirkelarbeit können grundsätzlich für die Qualitätssicherung in der geriatrischen Rehabilitation herangezogen werden. Dabei müssen insbesondere die multifaktorielle Beeinflussung des Rehabilitationsverlaufes und -ergebnisses durch Multimorbidität und Multimedikation, die herausragende Bedeutung des sozialen Umfeldes, die therapeutischen Interventionen durch ein interdisziplinäres Team sowie die Mehrdimensionalität von Rehabilitationsergebnissen berücksichtigt werden. Darüber hinaus erfordern die spezifischen Bedingungen der geriatrischen Rehabilitation nicht nur die Entwicklung eigener Qualitätsstandards, sondern auch geriatriespezifischer Verfahren der Qualitätssicherung. ln diesem Zusammenhang kommt dem standardisierten geriatrischen Assessment neben anderen Methoden eine zentrale Rolle zu. Quality Assurance in Geriatrie Rehabilitation - Approaches and Methods: lt did not take the provisions of the 5th Book of the Social Code for quality assurance issues to gain significance in the field of geriatric rehabilitation as weil. While in the surgical specialties, experience in particular with external quality as surance have already been gathered over several years now, suitable concepts and methods for the new Geriatrie Rehabilitation specialty are still in the initial stages of development. Proven methods from the industrial and service sectors, such as auditing, monitaring and quality cirdes, can in principle be drawn on for devising geriatric rehabilitation quality assurance schemes; these in particular need to take into account the mul tiple factors influencing the course and outcome of rehabilita tion entailed by multimorbidity and multi-drug use; the eminent role of the social environment; therapeutic interventions by a multidisciplinary team; as weil as the multidimensional nature of rehabilitation outcomes. Moreover, the specific conditions of geriatric rehabilitation require development not only of quality standards unique to this domain but also of quality assurance procedures specific to geriatrics. Along with a number of other methods, standardized geriatric assessment will play a crucial role in this respect.

Zusammenfassung Bei den „vermeidbaren Todesfällen“ handelt es sich um Gruppen von Krankheiten oder Ereignissen, die unter den gegenwärtigen Lebensverhältnissen und angesichts der derzeitigen medizinischen Möglichkeiten unterhalb bestimmter Altersgrenzen nicht mehr zum Tod führen müssen. Aus der Beobachtung der Häufigkeit solcher vermeidbarer Todesfälle, ihrer regionalen Verteilung und zeitlichen Entwicklung werden Hinweise darauf erwartet, an welchen Punkten gesundheitspolitische Maßnahmen zur Senkung der Sterblichkeit und zur Sicherung der Lebenserwartung besonders erforderlich und erfolgsversprechend sind. Bereits vor einigen Jahren wurde in Rheinland-Pfalz eine erste Untersuchung über die über die Verbreitung vermeidbarer Todesfälle während der 80er Jahre durchgeführt. Anknüpfend an die Ergebnisse dieser Studie wurde nun überprüft, wie sich die vermeidbare Sterblichkeit seit dieser Zeit entwickelt hat und worauf die beobachteten Entwicklungen zurückzuführen sind. Die allgemeine Sterblichkeit ist in Rheinland-Pfalz seit den 80er Jahren deutlich zurückgegangen. Der Rückgang entsprach der durchschnittlichen Entwicklung in den alten Ländern der Bundesrepublik Deutschland. Mit ihm einher ging ein Anstieg der Lebenserwartung in Rheinland-Pfalz um rund ein Jahr auf ca. 73 Jahre bei Männern und ca. 79 Jahre bei Frauen. Die Sterblichkeit aufgrund vermeidbarer Todesfälle ging in Rheinland-Pfalz ebenfalls zurück. Alle untersuchten Todesursachen haben seit Mitte der 80er Jahre abgenommen. Der Rückgang der vermeidbaren Sterblichkeit war in Rheinland-Pfalz - von einer Todesursache abgesehen - genauso oder stärker ausgeprägt als in den alten Bundesländern insgesamt. Lediglich die Zahl der an Kraftfahrzeugunfällen Gestorbenen wurde in Rheinland-Pfalz weniger deutlich gesenkt als im Bundesdurchschnitt. Trotz dieser insgesamt günstigen Entwicklung traten einige der vermeidbaren Todesursachen in Rheinland-Pfalz zu Beginn der 90er Jahre signifikant häufiger auf als im Durchschnitt des alten Bundesgebietes. Neben Kraftfahrzeugunfällen zählten dazu Lungenkrebserkrankungen sowie Schlaganfälle und Hypertonie. Die Sterblichkeit aufgrund der beiden letzten Gruppen war bereits in den 80er Jahren überdurchschnittlich gewesen. Rund vier Fünftel aller untersuchten vermeidbaren Todesfälle ereigneten sich aufgrund von koronaren Herzkrankheiten, Schlaganfall und Hypertonie, Lungenkrebs, Leberzirrhose sowie nach Kraftfahrzeugunfällen. Jede einzelne dieser Todesursachen hatte angesichts ihres häufigen Auftretens substantiellen Einfluss auf die Lebenserwartung der Bevölkerung. Allen gemeinsam ist, daß bei ihrer Bekämpfung vor allem präventive Maßnahmen Aussicht auf Erfolg bieten. Der hohe Stellenwert , der präventiven Maßnahmen für die weitere Senkung der Sterblichkeit und die Sicherung der Lebenserwartung zukommt, spiegelt sich auch in den Einschätzungen von Sachverständigen wider. Sie führten den Rückgang der Sterblichkeit bei zwei der genannten Todesursachen ausschließlich und bei zwei weiteren teilweise auf Verhaltensänderungen in der Bevölkerung zurück. Bei der Suche nach weiteren Ansatzpunkten für gesundheitspolitische Interventionen zur Senkung der Sterblichkeit und zur Sicherung der Lebenserwartung tritt die regional orientierte sogenannte „ökologische Analyse“ zunehmend in den Hintergrund. Aus der Untersuchung regionaler Strukturindikatoren der Kreise und kreisfreien Städte des Landes Haben sich zu Beginn der 90er Jahre kaum noch Hinweise auf die Ursachen vermeidbarer Sterblichkeit ergeben. Gleichwohl sind ausgeprägte regionale Schwankungen der vermeidbaren Sterblichkeit nach wie vor ein ernstzunehmender Indikator für mögliche Qualitätsprobleme in der Gesundheitsversorgung der Bevölkerung. Erst auf der Grundlage von Analysen konkreter Versorgungsprozesse bei den betreffenden Krankheitsbildern bzw. im Vorfeld der jeweiligen Todesfälle können jedoch die Ursachen ausgemacht und geeignete, auf die spezifische Problematik zugeschnittene Programme ausgearbeitet werden.

Mit dem 1993 in Kraft getretenen Gesundheitsstrukturgesetz hat der Gesetzgeber die Weichen in Richtung einer wettbewerblichen Orientierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) gestellt. Freie Kassenwahl der GKV-Mitglieder, Kontrahierungszwang der Kassen sowie der bundesweite Risikostrukturausgleich zwischen allen Kassen bilden die Eckpfeiler der GKV-Wettbewerbsordnung. Für die Mehrheit seiner Befürworter ist der Kassenwettbewerb kein Selbstzweck, sondern ein (Steuerungs-)Instrument: Ein verstärktes Engagement der Kassen im geordneten Wettbewerb soll einen Beitrag zur Erhöhung von Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit der Gesundheitsversorgung leisten, ohne den Solidarcharakter der GKV durch die wettbewerbliche Orientierung zu gefährden. Im Hinblick auf diese Zielstellung sind gesetzlichen Rahmenbedingungen jedoch noch nicht hinreichend entwickelt: Zum einen ist es erforderlich, daß auch bei den weithin kartellähnlich organisierten Erbringern von Gesundheitsleistungen wettbewerbliche Strukturen geschaffen sowie Spielräume für differenzierte Vertragsgestaltungen zwischen Kassen und Leistungsanbietern eröffnet werden. Zum anderen ist die Wettbewerbsordnung gezielt weiterzuentwickeln, um nach wie vor bestehende Fehlanreize zu beseitigen und den Solidarcharakter der GKV zu stärken. Gegenstand des von IGES durchgeführten Forschungsprojektes ist die konzeptionelle und - soweit möglich - empirische Analyse von Optionen veränderter Finanzierungsstrukturen im Hinblick auf die Vervollständigung der „solidarischen Wettbewerbsordnung“ in der GKV. Die drei Untersuchungsteile beziehen sich auf die Ordnung Wettbewerbs zwischen den gesetzlichen Krankenkassen, zwischen der GKV und der privaten Krankenversicherung (PKV) sowie auf wettbewerbs- und solidarverträgliche Formen der Beitragssatzdifferenzierung innerhalb der GKV. Mit der Einführung einheitlich abgegrenzter Beitragssatzregionen für alle Kassen sowie eines einheitlichen, kassenunspezifischen Arbeitgeberbeitrags in Höhe der Hälfte des mittleren GKV-Beitragssatzes (nicht zu verwechseln mit einer Festschreibung des Arbeitgeberbeitrags auf einen gesetzlichen fixierten Höchstsatz) werden im ersten Untersuchungsteil zwei Reformansätze für die Weiterentwicklung der GKV-Wettbewerbsordnung konzeptionell und hinsichtlich ihrer empirischen Auswirkungen auf Beitragsdifferenzen untersucht, die u. a. auch der Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen vorgeschlagen hat. Beim ersten dieser beiden Ansätze geht es darum, (unerwünschte) Anreize zu regionalen Versichertenselektion zu mindern und stattdessen bei allen Kassen Anreize zu gezielten Beeinflussung der zumeist regional bestimmten Angebotsstrukturen der Gesundheitsversorgung zu fördern. Der zweite Ansatz wird von der Zielstellung geleitet, das Einflussnahmeinteresse der Arbeitgeber (und entsprechend der Rentenversicherungsträger) auf die individuelle Kassenwahlentscheidung der Versicherten zu neutralisieren. Im zweiten Untersuchungsteil wird die Ausdehnung des Risikostrukturausgleichs über den Kreis des GKV-Versicherten hinaus behandelt. Ein solches Reformmodell läßt den Wettbewerb zwischen Krankenversicherern mit unterschiedlichen Finanzierungsverfahren (Umlageverfahren in der GKV, Kapitaldeckungsverfahren in der PKV) grundsätzlichen fortbestehen, beseitigt jedoch die gravierenden Verzerrungen, die derzeit aus der einseitigen Verteilung der Finanzierung von Solidaraufgaben (sowie weiterer gesamtgesellschaftlicher Aufgaben) zu Lasten der GKV-Versicherten resultieren. Für 1994 hätte die Einbeziehung aller Bürger in den bundesweiten Risikostrukturausgleich zu einer Minderung des mittleren GKV-Beitragssatzes um etwa 0,65 Prozentpunkte geführt. Das Modell wäre jedoch nicht nur für die GKV von Vorteil, weil ihr per Saldo Solidarbeiträge von PKV-Versicherten zugeführt würden, sondern auch für bestimmte Gruppen von PKV-Versicherten (insbesondere Alte, aber auch Kinder), die ihrerseits Solidaransprüche geltend machen könnten. Im dritten Untersuchungsteil wird der Frage nach GKV-kompatiblen, d. h. wettbewerbs- und solidarverträglichen Beitragssatzdifferenzierungen nachgegangen. Im Einzelnen werden drei Aspekte untersucht: Erhebung der ermäßigten (anstelle des allgemeinen) Beitragssatzes für die nicht krankengeldberechtigten Rentner, Differenzierung des Arbeitgeberbeitrags für Krankengeld (nach unterschiedlichen Krankengeldansprüchen in Abhängigkeit von der Entgeltfortzahlungsdauer bzw. nach der Krankengeld-Inanspruchnahme in Branchen/Betriebstypen) sowie Ausgestaltungsmöglichkeiten von Zu- und Abwahlmodellen, die jeweils auf einen allgemeinverbindlichen Katalog solidarisch finanzierter Leistungen bezogen sind. Entgegen manchen Befürchtungen, wonach Tarifdifferenzierung eine Aushöhlung des GKV-Solidarprinzips bedeuten, könnte insbesondere das vorgestellte „GKV-kompatible Abwahlmodell“ dazu beitragen, die Attraktivität der GKV für Versichtengruppen mit einer Option zum (vollständigen) Wechsel zur PKV zu erhöhen, und somit einer drohenden Auszehrung der GKV-Solidargemeinschaft positiv entgegenwirken.