Veröffentlichungen des IGES Instituts

Nicht erst durch die Bestimmungen des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) haben Fragen der Qualitätssicherung auch für den Bereich der geriatrischen Rehabilitation an Bedeutung gewonnen. Während in den operativen Fächern bereits mehrjährige Erfahrungen mit Maßnahmen insbesondere der externen Qualitätssicherung vorliegen, steht die Entwicklung geeigneter Konzepte und Methoden für das junge Fach "Geriatrische Rehabilitation" noch am Anfang. ln Industrie und Dienstleistungsunternehmen bewährte Methoden wie z. B. Auditing, Monitaring und Qualitätszirkelarbeit können grundsätzlich für die Qualitätssicherung in der geriatrischen Rehabilitation herangezogen werden. Dabei müssen insbesondere die multifaktorielle Beeinflussung des Rehabilitationsverlaufes und -ergebnisses durch Multimorbidität und Multimedikation, die herausragende Bedeutung des sozialen Umfeldes, die therapeutischen Interventionen durch ein interdisziplinäres Team sowie die Mehrdimensionalität von Rehabilitationsergebnissen berücksichtigt werden. Darüber hinaus erfordern die spezifischen Bedingungen der geriatrischen Rehabilitation nicht nur die Entwicklung eigener Qualitätsstandards, sondern auch geriatriespezifischer Verfahren der Qualitätssicherung. ln diesem Zusammenhang kommt dem standardisierten geriatrischen Assessment neben anderen Methoden eine zentrale Rolle zu. Quality Assurance in Geriatrie Rehabilitation - Approaches and Methods: lt did not take the provisions of the 5th Book of the Social Code for quality assurance issues to gain significance in the field of geriatric rehabilitation as weil. While in the surgical specialties, experience in particular with external quality as surance have already been gathered over several years now, suitable concepts and methods for the new Geriatrie Rehabilitation specialty are still in the initial stages of development. Proven methods from the industrial and service sectors, such as auditing, monitaring and quality cirdes, can in principle be drawn on for devising geriatric rehabilitation quality assurance schemes; these in particular need to take into account the mul tiple factors influencing the course and outcome of rehabilita tion entailed by multimorbidity and multi-drug use; the eminent role of the social environment; therapeutic interventions by a multidisciplinary team; as weil as the multidimensional nature of rehabilitation outcomes. Moreover, the specific conditions of geriatric rehabilitation require development not only of quality standards unique to this domain but also of quality assurance procedures specific to geriatrics. Along with a number of other methods, standardized geriatric assessment will play a crucial role in this respect.

Zusammenfassung Bei den „vermeidbaren Todesfällen“ handelt es sich um Gruppen von Krankheiten oder Ereignissen, die unter den gegenwärtigen Lebensverhältnissen und angesichts der derzeitigen medizinischen Möglichkeiten unterhalb bestimmter Altersgrenzen nicht mehr zum Tod führen müssen. Aus der Beobachtung der Häufigkeit solcher vermeidbarer Todesfälle, ihrer regionalen Verteilung und zeitlichen Entwicklung werden Hinweise darauf erwartet, an welchen Punkten gesundheitspolitische Maßnahmen zur Senkung der Sterblichkeit und zur Sicherung der Lebenserwartung besonders erforderlich und erfolgsversprechend sind. Bereits vor einigen Jahren wurde in Rheinland-Pfalz eine erste Untersuchung über die über die Verbreitung vermeidbarer Todesfälle während der 80er Jahre durchgeführt. Anknüpfend an die Ergebnisse dieser Studie wurde nun überprüft, wie sich die vermeidbare Sterblichkeit seit dieser Zeit entwickelt hat und worauf die beobachteten Entwicklungen zurückzuführen sind. Die allgemeine Sterblichkeit ist in Rheinland-Pfalz seit den 80er Jahren deutlich zurückgegangen. Der Rückgang entsprach der durchschnittlichen Entwicklung in den alten Ländern der Bundesrepublik Deutschland. Mit ihm einher ging ein Anstieg der Lebenserwartung in Rheinland-Pfalz um rund ein Jahr auf ca. 73 Jahre bei Männern und ca. 79 Jahre bei Frauen. Die Sterblichkeit aufgrund vermeidbarer Todesfälle ging in Rheinland-Pfalz ebenfalls zurück. Alle untersuchten Todesursachen haben seit Mitte der 80er Jahre abgenommen. Der Rückgang der vermeidbaren Sterblichkeit war in Rheinland-Pfalz - von einer Todesursache abgesehen - genauso oder stärker ausgeprägt als in den alten Bundesländern insgesamt. Lediglich die Zahl der an Kraftfahrzeugunfällen Gestorbenen wurde in Rheinland-Pfalz weniger deutlich gesenkt als im Bundesdurchschnitt. Trotz dieser insgesamt günstigen Entwicklung traten einige der vermeidbaren Todesursachen in Rheinland-Pfalz zu Beginn der 90er Jahre signifikant häufiger auf als im Durchschnitt des alten Bundesgebietes. Neben Kraftfahrzeugunfällen zählten dazu Lungenkrebserkrankungen sowie Schlaganfälle und Hypertonie. Die Sterblichkeit aufgrund der beiden letzten Gruppen war bereits in den 80er Jahren überdurchschnittlich gewesen. Rund vier Fünftel aller untersuchten vermeidbaren Todesfälle ereigneten sich aufgrund von koronaren Herzkrankheiten, Schlaganfall und Hypertonie, Lungenkrebs, Leberzirrhose sowie nach Kraftfahrzeugunfällen. Jede einzelne dieser Todesursachen hatte angesichts ihres häufigen Auftretens substantiellen Einfluss auf die Lebenserwartung der Bevölkerung. Allen gemeinsam ist, daß bei ihrer Bekämpfung vor allem präventive Maßnahmen Aussicht auf Erfolg bieten. Der hohe Stellenwert , der präventiven Maßnahmen für die weitere Senkung der Sterblichkeit und die Sicherung der Lebenserwartung zukommt, spiegelt sich auch in den Einschätzungen von Sachverständigen wider. Sie führten den Rückgang der Sterblichkeit bei zwei der genannten Todesursachen ausschließlich und bei zwei weiteren teilweise auf Verhaltensänderungen in der Bevölkerung zurück. Bei der Suche nach weiteren Ansatzpunkten für gesundheitspolitische Interventionen zur Senkung der Sterblichkeit und zur Sicherung der Lebenserwartung tritt die regional orientierte sogenannte „ökologische Analyse“ zunehmend in den Hintergrund. Aus der Untersuchung regionaler Strukturindikatoren der Kreise und kreisfreien Städte des Landes Haben sich zu Beginn der 90er Jahre kaum noch Hinweise auf die Ursachen vermeidbarer Sterblichkeit ergeben. Gleichwohl sind ausgeprägte regionale Schwankungen der vermeidbaren Sterblichkeit nach wie vor ein ernstzunehmender Indikator für mögliche Qualitätsprobleme in der Gesundheitsversorgung der Bevölkerung. Erst auf der Grundlage von Analysen konkreter Versorgungsprozesse bei den betreffenden Krankheitsbildern bzw. im Vorfeld der jeweiligen Todesfälle können jedoch die Ursachen ausgemacht und geeignete, auf die spezifische Problematik zugeschnittene Programme ausgearbeitet werden.

Mit dem 1993 in Kraft getretenen Gesundheitsstrukturgesetz hat der Gesetzgeber die Weichen in Richtung einer wettbewerblichen Orientierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) gestellt. Freie Kassenwahl der GKV-Mitglieder, Kontrahierungszwang der Kassen sowie der bundesweite Risikostrukturausgleich zwischen allen Kassen bilden die Eckpfeiler der GKV-Wettbewerbsordnung. Für die Mehrheit seiner Befürworter ist der Kassenwettbewerb kein Selbstzweck, sondern ein (Steuerungs-)Instrument: Ein verstärktes Engagement der Kassen im geordneten Wettbewerb soll einen Beitrag zur Erhöhung von Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit der Gesundheitsversorgung leisten, ohne den Solidarcharakter der GKV durch die wettbewerbliche Orientierung zu gefährden. Im Hinblick auf diese Zielstellung sind gesetzlichen Rahmenbedingungen jedoch noch nicht hinreichend entwickelt: Zum einen ist es erforderlich, daß auch bei den weithin kartellähnlich organisierten Erbringern von Gesundheitsleistungen wettbewerbliche Strukturen geschaffen sowie Spielräume für differenzierte Vertragsgestaltungen zwischen Kassen und Leistungsanbietern eröffnet werden. Zum anderen ist die Wettbewerbsordnung gezielt weiterzuentwickeln, um nach wie vor bestehende Fehlanreize zu beseitigen und den Solidarcharakter der GKV zu stärken. Gegenstand des von IGES durchgeführten Forschungsprojektes ist die konzeptionelle und - soweit möglich - empirische Analyse von Optionen veränderter Finanzierungsstrukturen im Hinblick auf die Vervollständigung der „solidarischen Wettbewerbsordnung“ in der GKV. Die drei Untersuchungsteile beziehen sich auf die Ordnung Wettbewerbs zwischen den gesetzlichen Krankenkassen, zwischen der GKV und der privaten Krankenversicherung (PKV) sowie auf wettbewerbs- und solidarverträgliche Formen der Beitragssatzdifferenzierung innerhalb der GKV. Mit der Einführung einheitlich abgegrenzter Beitragssatzregionen für alle Kassen sowie eines einheitlichen, kassenunspezifischen Arbeitgeberbeitrags in Höhe der Hälfte des mittleren GKV-Beitragssatzes (nicht zu verwechseln mit einer Festschreibung des Arbeitgeberbeitrags auf einen gesetzlichen fixierten Höchstsatz) werden im ersten Untersuchungsteil zwei Reformansätze für die Weiterentwicklung der GKV-Wettbewerbsordnung konzeptionell und hinsichtlich ihrer empirischen Auswirkungen auf Beitragsdifferenzen untersucht, die u. a. auch der Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen vorgeschlagen hat. Beim ersten dieser beiden Ansätze geht es darum, (unerwünschte) Anreize zu regionalen Versichertenselektion zu mindern und stattdessen bei allen Kassen Anreize zu gezielten Beeinflussung der zumeist regional bestimmten Angebotsstrukturen der Gesundheitsversorgung zu fördern. Der zweite Ansatz wird von der Zielstellung geleitet, das Einflussnahmeinteresse der Arbeitgeber (und entsprechend der Rentenversicherungsträger) auf die individuelle Kassenwahlentscheidung der Versicherten zu neutralisieren. Im zweiten Untersuchungsteil wird die Ausdehnung des Risikostrukturausgleichs über den Kreis des GKV-Versicherten hinaus behandelt. Ein solches Reformmodell läßt den Wettbewerb zwischen Krankenversicherern mit unterschiedlichen Finanzierungsverfahren (Umlageverfahren in der GKV, Kapitaldeckungsverfahren in der PKV) grundsätzlichen fortbestehen, beseitigt jedoch die gravierenden Verzerrungen, die derzeit aus der einseitigen Verteilung der Finanzierung von Solidaraufgaben (sowie weiterer gesamtgesellschaftlicher Aufgaben) zu Lasten der GKV-Versicherten resultieren. Für 1994 hätte die Einbeziehung aller Bürger in den bundesweiten Risikostrukturausgleich zu einer Minderung des mittleren GKV-Beitragssatzes um etwa 0,65 Prozentpunkte geführt. Das Modell wäre jedoch nicht nur für die GKV von Vorteil, weil ihr per Saldo Solidarbeiträge von PKV-Versicherten zugeführt würden, sondern auch für bestimmte Gruppen von PKV-Versicherten (insbesondere Alte, aber auch Kinder), die ihrerseits Solidaransprüche geltend machen könnten. Im dritten Untersuchungsteil wird der Frage nach GKV-kompatiblen, d. h. wettbewerbs- und solidarverträglichen Beitragssatzdifferenzierungen nachgegangen. Im Einzelnen werden drei Aspekte untersucht: Erhebung der ermäßigten (anstelle des allgemeinen) Beitragssatzes für die nicht krankengeldberechtigten Rentner, Differenzierung des Arbeitgeberbeitrags für Krankengeld (nach unterschiedlichen Krankengeldansprüchen in Abhängigkeit von der Entgeltfortzahlungsdauer bzw. nach der Krankengeld-Inanspruchnahme in Branchen/Betriebstypen) sowie Ausgestaltungsmöglichkeiten von Zu- und Abwahlmodellen, die jeweils auf einen allgemeinverbindlichen Katalog solidarisch finanzierter Leistungen bezogen sind. Entgegen manchen Befürchtungen, wonach Tarifdifferenzierung eine Aushöhlung des GKV-Solidarprinzips bedeuten, könnte insbesondere das vorgestellte „GKV-kompatible Abwahlmodell“ dazu beitragen, die Attraktivität der GKV für Versichtengruppen mit einer Option zum (vollständigen) Wechsel zur PKV zu erhöhen, und somit einer drohenden Auszehrung der GKV-Solidargemeinschaft positiv entgegenwirken.

Rückenleiden und betrieblicher Krankenstand - Eine Analyse des Krankenstandes aufgrund von Dorsopathien sowie betrieblicher Einflußfaktoren bei Beschäftigten des Volkswagenwerks Wolfsburg auf der Basis von Arbeitsunfähigkeitsdaten der VW-Betriebskrankenkasse Übergeordnetes Ziel der Untersuchung ist die Entwicklung und Erprobung von betriebs-epidemiologischen Berichtsroutinen, die den Werksärzten eines Großbetriebes Informationen über die Verbreitung relevanter Krankheitsbilder zur Verfügung stellen und damit die Planung und Durchführung von Präventions- und Gesundheitsförderungsmaßnahmen unterstützen. Die Analysen beziehen sich auf die Krankheitsgruppe der Dorsopathien (Rückenleiden). Grundlage sind Routinedaten der VW Betriebskrankenkasse über die Versicherungszeiten und Arbeitsunfähigkeiten ihrer Versicherten im Werk Wolfsburg während des Zeitraums 1977 bis 1992 sowie Informationen der Volkswagen AG über die Zugehörigkeit jedes Versicherten zu betrieblichen Kostenstellen und Tätigkeitsgruppen während dieser Zeitspanne. Die Untersuchung gliedert sich in eine querschnittlich angelegte Analyse der Daten des Jahres 1992 und in eine längsschnittliche Analyse, die sich bezüglich des allgemeinen Krankenstandes auf den Gesamtzeitraum 1977 bis 1992 und bezüglich der Dorsopathien auf den Zeitraum 1984 bis 1992 erstreckt. Im Rahmen der Querschnittsanalyse wird für das Volkswagenwerk Wolfsburg ein Betriebsatlas Dorsopathien erstellt: Die Arbeitsunfähigkeiten werden als rohe und standardisierte Krankenstandswerte, gegliedert nach Kostenstellenbereichen, Tätigkeitsgruppen und Werkshallen dargestellt. Anschließend werden die Kostenstellenbereiche und Tätigkeitsgruppen vertiefend im Sinne von expositionsbezogenen Merkmalen untersucht. Mit Hilfe multivariater Regressionsmodelle wird geprüft, inwiefern sich die Zugehörigkeit zu einem Kostenstellenbereich und einer Tätigkeitsgruppe auf individueller Ebene auf die Dorsopathie-Morbidität der Beschäftigten auswirkt. Auf der Grundlage dieser Modellierung erfolgt eine Erweiterung des Betriebsatlas Dorsopathien um Informationen zu den Hintergründen des Dorsopathie-Krankenstandes. In der längsschnittlichen Analyse werden zunächst verschiedene Hypothesen zur Erklärung der Krankenstandsunterschiede während des Beobachtungszeitraums untersucht. Dabei zeigt sich die Bedeutung von zeitlichen Variationen im Inanspruchnahmeverhalten. Anschließend wird auf der Ebene von Kostenstellen untersucht, ob sich im Vergleich der Jahre 1984 und 1992 Unterschiede in der Progression von Dorsopathien bei den durchgängig Beschäftigten nachweisen lassen.

Im Rahmen einer Prognose der Entwicklung der Lebenserwartung in Ostdeutschland für die Zeit unmittelbar nach dem Fall der Mauer hätten sowohl Argumente für eine Zunahme als auch für einen Rückgang angeführt werden können. Es wurde daher versucht, die tatsächlich stattgefundene Entwicklung präzise zu beschreiben und die Befunde zu erklären. Empirische Grundlagen waren die Bevölkerungs und Todesursachenstatistik der ehemaligen DDR bzw. der alten Bundesländer, aus denen standardisierte Mortalitätsquotienten und die Lebenserwartung verschiedener Bevölkerungsgruppen berechnet wurden sowie die Zerlegung der Differenz der Lebenserwartung zwischen Ost- und Westdeutschland in die Beiträge einzelner Altersgruppen. Herausragendes Ergebnis war, daß die Lebenserwartung der ostdeutschen Männer im Jahr 1990 um 0,9 Jahre zurückging und erst im Jahre 1992 wieder den Stand von 1989 erreicht, was vollständig auf die Zunahme der Sterblichkeit der unter 65jährigen zurückgeführt werden konnte. In den Jahren 1990 und 1991 starben pro Jahr etwa 3 400 Männer unter 65 Jahren mehr als aufgrund der Sterblichkeit des Jahres 1989 zu erwarten gewesen wäre. Die Lebenserwartung der Frauen nahm dagegen im Jahr 1990 kaum ab und lag 1992 bereits ein Jahr über der von 1989. Die wichtigsten Ursachen für die vermehrten Todesfälle waren bei den Männern unter 45 Jahren Kraftfahrzeugunfälle, während bei den Männern zwischen 45 und 65 Jahren ischämische Herzkrankheiten und Leberzirrhose überwogen. Suizide haben nach der Wende nicht zugenommen. Es konnte gezeigt werden, daß die Ergebnisse im wesentlichen nicht auf Artefakte zurückzuführen sind. Die Befunde sind dahingehend zu werten, daß der politische und soziale Umbruch unmittelbar nach dem Fall der Mauer für ostdeutsche Männer im erwerbsfähigen Alter einen starken Streßfaktor darstellte. Obwohl Frauen eher noch stärker von Arbeitslosigkeit betroffen waren, verfügten sie offenbar über stärkere Möglichkeiten zur Kompensation. Ungeachtet dessen werden sich die Lebenserwartungen zwischen Ost- und Westdeutschland in den nächsten Jahren angleichen. Whereas some arguments can be advanced suggesting that the life expectancy in east Germany should have declined directly after the fall of the Berlin Wall in 1989, other arguments suggest an increase. The aim of this study was to identify the actual developments and to explain the findings. Census data and mortality statistics from East and West Germany before unification were used to calculate standardized mortality ratios and life expectancies for various population groups. Tue differences in Life expectancy between East and West were broken down according to age groups. Tue main finding was that the life expectancy of east German men declined in 1990 by 0.9 years, and only reached the 1989 level again in 1992. This was due solely to an increase in rnortality for men under the age of 65. In 1990 and 1991, there were 3 400 more deaths among men under the age of 65 than would have been expected an the basis of the mortality rates of 1989. In contrast, the life expectancy of women hardly declined at all in 1990, and in 1992 it was already one year more than for 1989. Tue most irnportant reasons for the increased numbers of deaths of men under the age of 45 were motor vehicle accidents, whereas ischaemic heart disease and cirrhosis of the liver were more significant for men between the ages of 45 and 65. Suicides did not increase after the fall of the Berlin Wall. lt could be shown that the findings were not the results of artifacts. The findings can be interpreted as showing that the political and social upheaval resulting from the fall of the Berlin Wall represented a considerable stress factor for men of working age. Although warnen were affected by unemploy ment to a higher degree, they were apparently able to compen sate better. In spite of all that, the life expectancies in east and west Gennany will converge over the coming years.